Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) należą dziś do najczęściej przepisywanych leków psychiatrycznych na świecie i stały się jednym z symboli nowoczesnego podejścia do leczenia depresji oraz zaburzeń lękowych. Wokół nich narosło jednak wiele uproszczeń. Często mówi się, że podnoszą poziom serotoniny albo że dostarczają jej więcej do mózgu. W rzeczywistości mechanizm ich działania jest subtelniejszy i bardziej elegancki. Nie polega na dokładaniu nowej serotoniny, lecz na zmianie sposobu, w jaki już istniejąca serotonina działa w połączeniach między neuronami. Aby to dobrze zrozumieć, trzeba najpierw przyjrzeć się temu, czym jest serotonina i jak działa komunikacja w mózgu.

Serotonina jest neuroprzekaźnikiem, czyli jedną z chemicznych cząsteczek, za pomocą których komórki nerwowe przekazują sobie sygnały.

Jej pełna nazwa chemiczna to 5 hydroksytryptamina. Powstaje w organizmie z aminokwasu tryptofanu, który dostarczany jest z pożywieniem. Serotonina działa zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i poza nim. Co ciekawe, większość całkowitej puli serotoniny w organizmie znajduje się nie w mózgu, lecz w przewodzie pokarmowym i płytkach krwi. Jednak to właśnie jej działanie w mózgu ma kluczowe znaczenie dla nastroju, regulacji emocji, snu, apetytu i reakcji na stres. Komunikacja między neuronami odbywa się w wyspecjalizowanych punktach styku zwanych synapsami. Neuron wysyłający sygnał uwalnia neuroprzekaźnik do bardzo wąskiej szczeliny synaptycznej. Cząsteczki neuroprzekaźnika przemieszczają się przez tę szczelinę i wiążą z receptorami na neuronie odbierającym sygnał. To wiązanie uruchamia kaskadę zmian elektrycznych i biochemicznych w komórce odbiorczej. W ten sposób informacja przechodzi dalej przez sieć neuronalną. Kluczowe jest to, że sygnał musi być precyzyjnie dozowany w czasie. Neuroprzekaźnik nie może działać bez końca. Po krótkim czasie musi zostać usunięty ze szczeliny synaptycznej. Organizm robi to na kilka sposobów. Jednym z najważniejszych jest wychwyt zwrotny. Polega on na tym, że specjalne białka transportowe w błonie neuronu wysyłającego wychwytują cząsteczki neuroprzekaźnika z powrotem do wnętrza komórki. Tam mogą zostać ponownie wykorzystane albo rozłożone przez enzymy. W przypadku serotoniny kluczową rolę odgrywa transporter serotoniny.

Serotonina uczestniczy w regulacji bardzo wielu procesów psychicznych. Wpływa na stabilność nastroju, odporność na stres, impulsywność, przetwarzanie bodźców emocjonalnych, rytm snu i czuwania oraz poczucie satysfakcji.

Nie jest jednak prostym hormonem szczęścia, jak bywa przedstawiana w popularnych mediach. Jej działanie jest złożone i zależne od rodzaju receptorów, ich lokalizacji oraz równowagi z innymi neuroprzekaźnikami, takimi jak dopamina i noradrenalina. Hipoteza serotoninowa depresji pojawiła się w drugiej połowie dwudziestego wieku. Zakładała ona, że obniżona aktywność układu serotoninowego może być jednym z biologicznych czynników sprzyjających depresji. Nie jest to dziś traktowane jako pełne wyjaśnienie choroby, ale nadal stanowi ważny element układanki. Depresja jest zaburzeniem wieloczynnikowym, obejmującym genetykę, stres, zapalenie, neuroplastyczność i czynniki psychospołeczne, jednak modulacja układu serotoninowego okazała się skutecznym punktem uchwytu terapeutycznego. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny działają właśnie na poziomie transportera serotoniny. Blokują jego aktywność, przez co serotonina uwolniona do szczeliny synaptycznej nie jest tak szybko zabierana z powrotem do neuronu wysyłającego. W efekcie pozostaje dłużej w przestrzeni synaptycznej i może dłużej oddziaływać na receptory neuronu odbiorczego. To wydłużenie czasu działania sygnału serotoninowego prowadzi z czasem do zmian adaptacyjnych w sieciach neuronalnych odpowiedzialnych za regulację nastroju i reakcji emocjonalnych.

To bardzo ważne rozróżnienie. Te leki nie dostarczają serotoniny z zewnątrz i nie zmuszają mózgu do jej masowej produkcji. One zmieniają dynamikę obrotu serotoniny w synapsie.

Można to porównać do sytuacji, w której rozmowa między komórkami trwa dłużej, bo sygnał nie jest natychmiast wyciszany. Organizm ma wtedy większą szansę na uruchomienie procesów regulacyjnych i przebudowę wrażliwości receptorów. Co ciekawe, efekt kliniczny nie pojawia się od razu, mimo że blokada transportera zachodzi szybko. Poprawa nastroju zwykle wymaga kilku tygodni. Wynika to z faktu, że najważniejsze zmiany zachodzą wtórnie, na poziomie regulacji receptorów, ekspresji genów i neuroplastyczności. W uproszczeniu można powiedzieć, że mózg potrzebuje czasu, by dostroić się do nowego wzorca sygnału serotoninowego. Wcześniejsze generacje leków przeciwdepresyjnych, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz inhibitory monoaminooksydazy, zostały odkryte częściowo dzięki obserwacjom ubocznych efektów innych terapii. Zauważono, że niektóre substancje wpływające na układ monoamin poprawiają nastrój pacjentów. Były to jednak leki mało selektywne i często powodowały liczne działania niepożądane. Przełom nastąpił w latach 70. i 80., gdy zaczęto projektować cząsteczki działające bardziej wybiórczo. Celem było stworzenie leku, który działa głównie na transporter serotoniny, a słabiej na inne układy receptorowe. Jednym z pierwszych szeroko znanych leków z tej grupy był fluoksetyna, wprowadzona pod nazwą handlową Prozac pod koniec lat 80.

Prozac był jednym z pierwszych globalnie rozpoznawalnych przedstawicieli tej klasy i odegrał ogromną rolę kulturową. Stał się symbolem nowej epoki psychiatrii biologicznej i był szeroko komentowany w mediach, literaturze i debatach społecznych.

Nowoczesne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są określane jako selektywne właśnie dlatego, że działają głównie na jeden cel molekularny. Dzięki temu mają zwykle mniej działań ubocznych niż starsze leki przeciwdepresyjne. Nie oznacza to, że są całkowicie pozbawione skutków niepożądanych, ale ich profil bezpieczeństwa jest korzystniejszy. Najczęściej zgłaszane działania uboczne dotyczą przewodu pokarmowego, snu oraz funkcji seksualnych. U wielu pacjentów są one łagodne i przemijające. SSRI zmieniły sposób myślenia o zdrowiu psychicznym. Depresja przestała być wyłącznie kategorią psychologiczną, a zaczęła być szerzej rozumiana jako stan wymagający także interwencji biologicznej. Wpłynęło to na destygmatyzację leczenia psychiatrycznego, ale też wywołało dyskusje o medykalizacji emocji i granicy między leczeniem a poprawianiem nastroju u osób zdrowych. W ostatnich latach obserwuje się też nowe kierunki badań. Naukowcy analizują nie tylko samą serotoninę, ale także plastyczność mózgu, rolę czynników zapalnych oraz wpływ mikrobioty jelitowej na nastrój.

Coraz częściej mówi się, że skuteczność leków serotoninowych może wynikać nie tylko ze zmiany poziomu sygnału w synapsach, ale także z pobudzania procesów adaptacyjnych i wzrostowych w sieciach neuronalnych.

Warto podkreślić, że leki te nie działają jak proste poprawiacze humoru. Nie wywołują euforii u zdrowych osób i nie zmieniają osobowości. Ich celem jest stabilizacja rozchwianych układów regulacyjnych. Najlepsze efekty osiąga się zwykle wtedy, gdy farmakoterapia jest połączona z psychoterapią i zmianą stylu życia. Współczesne podejście coraz rzadziej traktuje tabletki jako jedyne rozwiązanie, a raczej jako jeden z elementów szerszej strategii leczenia.